ORTHOpress-Interview mit John Göddertz: Moderne Behandlung erhält Mobilität und Lebensqualität

|Fachklinik 360°

John Göddertz, Leiter des Departments Fuß- und Sprunggelenk der Fachklinik 360° spricht im Interview mit der ORTHOpress über Verletzungen des oberen Sprunggelenks

Verschleißerscheinungen des oberen Sprunggelenks gehören zu den häufigsten orthopädischen Problemen überhaupt. Die meisten davon haben ihren Ursprung in Verletzungen, die unerkannt geblieben sind oder unzureichend behandelt wurden, weiß John Göddertz, Leiter des Departements für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie in der Fachklinik 360° in Ratingen. Mittlerweile können sie jedoch sehr gut behandelt werden – meist sogar minimalinvasiv, sodass nur wenige Schnitte notwendig sind und die Patienten schnell wieder ihrem normalen Tagwerk nachgehen können.

Herr Göddertz, wie kommt es zu Schä­den am oberen Sprunggelenk?

Häufig kommt es nach Brüchen trotz guter Versorgung als Ver­letzungsfolge zu Schäden im Sprungge­lenk. Im privaten Bereich können Sportunfälle oder das klassische Umknicken ursächlich für eine Sprunggelenksver­letzung sein – in Deutschland knicken rund 10.000 Menschen pro Tag mit dem Fuß um. Rund 85 – 90 Prozent dieser schmerzhaften Verletzungen bleiben fol­genlos bzw. heilen von selbst wieder aus. Bei 10 – 15 Prozent bleibt jedoch ohne adäquate Behandlung eine dauerhafte Instabilität bestehen. Leider werden Verletzungen wie Tendinopathien, Luxa­tionen und komplette oder inkomplette Außenbandrupturen bei über einem Drit­tel der Patienten zunächst nicht erkannt oder nicht als gravierend eingeschätzt.

Warum sollte eine bleibende Instabili­tät versorgt werden?

Wie bei anderen Gelen­ken auch kommt es durch Instabilitäten nach einer Außenbandverletzung zu ei­ner unerwünschten Überbeweglichkeit des Gelenks. Die Gefahr, dass es erneut zu einer kommt, ist dabei stark erhöht. In jedem Fall kommt es zu Scherkräften, welche zu einem Abreiben des Gelenk­knorpels führen. Im Endeffekt entsteht eine Arthrose, die zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führt. Dies kann bis zur kompletten Zerstörung des Gelenks führen. Daneben sind die Bän­der und Sehnen des Fußes auch für die Aufrechterhaltung des Fußgewölbes wichtig. Es wird also nicht nur das Sprunggelenk, sondern häufig der ge­samte Fuß in Mitleidenschaft gezogen.

Wie wird eine erkannte Instabilität be­handelt?

Die meisten Außenbandrupturen können durch vorübergehende Ruhigstellung mit einer entsprechenden Orthese behandelt werden. So vermeidet man, dass ein erneutes Umknicken wäh­rend der Heilungsphase auftritt. Meist führt eine Kombination mit zusätzlicher Bandagen-und Einlagenversorgung, ent­zündungshemmenden Injektionen und entsprechender Physiotherapie zum Er­folg. Manchmal reicht dieses aber nicht aus, sodass eine Wiederherstellung der Stabilität mit einer Außenbandrekon­struktion angestrebt werden sollte. Die Rekonstruktion der Außenbänder ist dabei unabhängig von einer Versorgung eventuell aufgetretener Knorpelschäden und wird auf verschiedene Art und Wei­se durchgeführt. Häufig wird heute mit einer Sehnenplastik das ursprüngliche Außenband ersetzt und die Führung des Gelenks wiederherstellt. Die Raffung des „ausgeleierten“ Außenbands durch eine bestimmte Nahttechnik ist inzwischen dagegen eher selten geworden.

Wie geht man vor, wenn es bereits zu Schäden im Sprunggelenk gekommen ist?

Wenn noch genügend Restknorpel vorhanden ist, kann durch eine Sprunggelenksarthroskopie ver­sucht werden, den Knorpel zu glätten, freie Gelenkkörper auszuleiten und die Gelenkschleimhaut, welche die beglei­tende Entzündung unterhält, abzutra­gen. Ebenso können im Rahmen einer Arthroskopie überschüssige Knochenan­bauten – sog. Osteophyten – und Nar­benstränge entfernt werden, was für bes­sere Beweglichkeit im Gelenk sorgt.

Gibt es eine Möglichkeit, den verloren gegangenen Gelenkknorpel wieder aufzubauen?

Inzwischen gibt es meh­rere Verfahren, mit denen der Körper an­geregt werden kann, verlorenen Knorpel zu ersetzen. Wenn der Knorpelschaden unter einem cm² groß und an den Rändern be­grenzt ist – man spricht von einem um­schriebenen Knorpelschaden – kann mit  einer sogenannten Pridiebohrung ver­sucht werden, die Knorpelneubildung zu stimulieren. Dabei wird die Gelenkober­fläche an der schadhaften Stelle bis in die blutführenden Schichten hinein an­gebohrt. Mit dem Blut kommen dann Stammzellen an die Oberfläche, welche sich in der Folge zu neuem Knorpelgewe­be ausdifferenzieren.

Was ist, wenn der Knorpelschaden größer ist?

Auch größere Knorpel­defekte können mittlerweile gut wieder aufgefüllt werden. Dazu verfährt man im Prinzip ähnlich wie bei beschriebenen Pridiebohrung; allerdings wird die an­gebohrte Gelenkoberfläche zusätzlich mit einer speziellen Knorpelmembran abgedeckt, welche zum einen den ein­wachsenden Zellen als Matrix dient, zum anderen verhindert, dass das sich bildende Blutkoagel durch die Gelenk­bewegung aus dem Defekt herausgeris­sen wird, bevor eine Heilung eintreten kann. Dieses sogenannte AMIC-Verfah­ren ist am Sprunggelenk sehr erfolg­reich, sodass hier die früheren Knorpel­anzüchtungsverfahren weitgehend obsolet geworden sind. Im Gegensatz zu diesen kommt das AMIC-Verfahren mit einem einzigen Eingriff aus; es muss also nicht zunächst Knorpel entnom­men und nach der Anzüchtung wieder eingesetzt werden. Wir erreichen damit eine besonders sichere und schnelle Regeneration der Gelenkoberfläche.

Es gibt aber auch Patienten, bei de­nen ein Knorpelersatz aufgrund der starken Schäden nicht mehr zielfüh­rend ist. Welche Möglichkeiten gibt es dann noch?

Wenn der Gelenkknorpel weiträumig abgerieben ist, kann man ihn in der Regel nicht mehr aufbauen. Das liegt daran, dass die meisten Techniken zum Knorpelersatz letztlich darauf ange­wiesen sind, eine Defektbegrenzung zum optimalen Einwachsen des Ersatz­gewebes vorzufinden. Ist dies nicht der Fall, so gibt es grundsätzlich zwei Thera­pieoptionen: die Sprunggelenkverstei­fung und der Gelenkersatz. Beide Verfah­ren haben Vor-und Nachteile, wobei die Versteifung heute als Goldstandard an­gesehen werden kann. Insgesamt wer­den wesentlich mehr Sprunggelenke ver­steift als Kunstgelenke eingesetzt.

Für wen kommt eine Sprunggelenkspro­these infrage, und in welchen Fällen sollte man versteifen?

Dort, wo man sie einset­zen kann, besticht die Sprungelenkspro­these insbesondere durch den kom­pletten Erhalt des natürlichen Gangbilds, denn die Funktion des Originalgelenks wird ja wie bei Hüft-oder Knieprothesen auch 1 : 1 ersetzt. Aufgrund der mit 10 – 15 Jahren begrenzten Standzeit und auch einer nicht uneingeschränkten Be­lastbarkeit setzt man die OSG-Prothese jedoch nicht gern bei jungen und aktiven Patienten ein, weil der Folgeeingriff – in der Regel bleibt dann nur die Versteifung – vorprogrammiert ist. Die tatsächlichen Einsatzmöglichkeiten einer OSG-Prothe­se sind daher leider nicht ganz so groß, wie man vielleicht annehmen könnte.

Besonders für jüngere Patienten ist die Versteifung daher der bessere Eingriff. Dabei klingt das schlimmer, als es ei­gentlich ist, oder?

Richtig. Bei dem Begriff „Versteifung“ denken die meisten Be­troffenen an weitgehende Unbeweglich­keit. Dabei sind die Auswirkungen längst nicht so drastisch, wie sie sich anhören. Die Position, in welcher das Gelenk versteift wird, erlaubt ein fast na­türliches Abrollen, zumal die benach­barten Gelenke einen Teil der verloren gegangenen Funktion auffangen. Junge aktive Patienten mit einem hohen An­spruch an die Belastbarkeit, die mitun­ter auch körperlich schwer arbeiten, können auf diese Art und Weise im Idealfall lebenslange Schmerzfreiheit bei gleichzeitig guter Beweglichkeit er­reichen. Auch die Sportfähigkeit ist – an­ders als bei einer prothetischen Versor­gung – praktisch nicht eingeschränkt.

Manchmal ist der Schaden im Gelenk auch Folge einer Fußfehlstellung wie einem extremen Knick-Plattfuß. Wie können Sie diesen Patienten helfen?

Bei Patienten mit starken Fehlstellungen lässt sich allein durch einen Knorpelersatz meist keine langfristige Besserung erreichen, da ja die Ursache des Knorpelschadens be­stehen bleibt. Hier gibt es in vielen Fäl­len die Möglichkeit, durch eine knö­cherne Umstellung z. B. des Fersenbeins eine Verbesserung der Statik und damit eine physiologisch korrekte Krafteinlei­tung zu erreichen. Manchmal reicht so­gar die Umstellung allein aus, um den Patienten die Schmerzen zu nehmen, da der früher überbeanspruchte und nun entlastete Teil der Gelenkfläche sich ausreichend erholen kann.

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Das Interview ist in der Ausgabe 04/2019 der ORTHOpress erschienen.

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